Форма
Заява для видачі сертифіката з перевезення (походження) товару з України за формою “EUR.1”
1. Експортер (Назва, повна адреса, країна) 	EUR.1 N 	
	Перед заповненням форми ознайомтеся з примітками на зворотній стороні. 	
	2. Заява на сертифікат, що використовується для преференційної торгівлі між
______________________________________
та
_____________________________________
(Впишіть відповідну країну, групу країн або територій)	
3. Вантажоодержувач (Назва, повна адреса, країна) (за бажанням) 		
	4. Країна, група країн або територій, які вважаються країною походження товару 	5. Країна, група країн або територій призначення 	
6. Особливості транспортування (за бажанням) 	7. Зауваження 

  	
8. Номер позиції; позначки та номери; помер і тип упаковки 1; опис товарів
____________
1 Якщо товари не упаковані, зазначте кількість одиниць товару або їхній стан ("насипом"), відповідно до ситуації. 	9. Загальна маса (кг) або інші одиниці виміру (літри, м 3 та інші) 	10. Рахунки-фактури (за бажанням) 	

Зворотна сторона заяви для видачі сертифіката з перевезення (походження) товару з України за формою “EUR.1”

ДЕКЛАРАЦІЯ ЕКСПОРТЕРА 
Я, той, що підписався нижче експортер товарів, описаних на звороті, 
ЗАЯВЛЯЮ, що товари відповідають умовам, необхідним для видачі сертифіката, що додається; 
ОБУМОВЛЮЮ такі обставини, які дозволили цим товарам відповідати зазначеним вище умовам: 
ПОДАЮ такі супровідні документи 1:
__________
1 Наприклад: документи на імпорт, сертифікати з перевезення (походження) товару, рахунки-фактури, декларації виробника та інші, які стосуються продуктів, що використовуються для виробництва, або товарів для реекспорту до тієї самої держави. 

ЗОБОВ'ЯЗУЮСЯ подати, на запит відповідної установи, всі необхідні свідчення, які ця установа може запитати для видачі сертифіката, що додається, а також зобов'язуюся при необхідності погодитися на будь-яку інспекцію за мій рахунок та будь-яку перевірку виробництва зазначених вище товарів, які здійснюватиме зазначена вище установа; 

ПРОШУ видати на ці товари сертифікат з перевезення (походження) за формою “EUR.1”, що додається. 

____________
(Місце та дата) 

____________
(Підпис)